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Tratamiento de la Esquizofrenia

Tipos de Tratamiento de la Esquizofrenia

A la hora de hablar de tratamiento  la esquizofrenia podemos determinar, entre otros, los siguientes tratamientos.

Tratamiento Psicosocial

La integración del tratamiento médico con intervenciones psicosociales es requerida para que la persona con esquizofrenia logre un manejo diario óptimo. La rehabilitación psicosocial es mucho más que un conjunto de técnicas, es una filosofía asistencial que ofrece una visión de la enfermedad mental en la que la dimensión socio ambiental tiene tanta importancia como la visión biológica y donde la evaluación de la discapacidad y la minusvalía es tan importante como el tratamiento de los síntomas.

Las intervenciones psicosociales efectivas reducen las readmisiones hospitalarias, previenen las recaídas, disminuyen los síntomas, mejoran el funcionamiento social y ocupacional, aumentan la capacidad para funcionar independientemente y proveen de soporte a los familiares y cuidadores. Así, mientras que la farmacoterapia apunta a la supresión de los síntomas, las intervenciones psicosociales están dirigidas a otorgar apoyo emocional y a superar los déficits específicos asociados a la esquizofrenia. Los tratamientos psicosociales son interpersonales e implican la ejecución de variados roles por parte de los distintos miembros del equipo: como gestores, para la coordinación de servicios adaptados al tratamiento; como educadores, para otorgar educación sobre la enfermedad y cómo enfrentarla; como amigos, para proveer apoyo y motivación; como terapeutas entrenados, para promover las estrategias para el enriquecimiento interpersonal y como profesional de la salud, para otorgar el tratamiento biomédico que corresponde.

La intensidad de cada componente de las intervenciones psicosociales debe ser ajustada a las necesidades del paciente y su familia. Las metas propuestas se deben reevaluar periódicamente. El seguimiento más exhaustivo suele ser necesario al poco tiempo de la primera crisis psicótica, para ir decreciendo con la estabilización de la enfermedad.

El tratamiento psicosocial consiste en la realización de una intervención terapéutica mediante la aplicación de uno o varios de los tipos de interevención que se enumeran a continuación:

Psicoeducación

Se ha demostrado que la educación acerca de la enfermedad mejora la adherencia al tratamiento y el pronóstico. La educación abarca al paciente y a sus cuidadores. Se puede realizar en forma individual o en grupos. Es una necesidad continua; incluso quienes ya la han recibido se benefician de periódicas puestas al día.

La psicoeducación facilita tanto a la familia como al usuario la aceptación de la enfermedad y las limitaciones del paciente, integrándola de una manera activa al tratamiento. El contacto más estrecho con la familia asegura una colaboración más confiable y cordial y abre un espacio para intervenciones destinadas a mejorar la relación y la comunicación entre los distintos miembros de ella. La Psicoeducación cumple así un rol preventivo.

Entre los contenidos a desarrollar encontramos:

  • Naturaleza de la enfermedad.
  • Manifestaciones clínicas.
  • Importancia de factores como el estrés, la vulnerabilidad, la comunicación, etc.
  • Tratamiento farmacológico (importancia, beneficios, efectos colaterales, alternativas).
  • Tratamiento Psicosocial (importancia, beneficios, alternativas).
  • Derechos y alternativas de apoyo social.
  • Reconocimiento precoz de síntomas y signos de descompensación.
  • Reconocimiento de complicaciones (abuso de alcohol y drogas, conductas de riesgo).
  • Reconocimiento de signos de alerta de riesgo de suicidio.

Psicoterapia

La Psicoterapia dirigida a pacientes con esquizofrenia debe considerar, para su desarrollo, el momento de evolución de la enfermedad, la capacidad del paciente para establecer una alianza terapéutica y la disponibilidad y estabilidad de los terapeutas para proporcionar un encuadre estructurado y estable en el tiempo.

La función de la psicoterapia individual o grupal para pacientes estabilizados en su sintomatología psicótica es proporcionar alivio y contención de la ansiedad paranoide, propiciar una adecuada toma de conciencia y aceptación emocional de la enfermedad y trabajar las dificultades actuales y propias en el marco de su historia personal. Para ello, se emplean combinaciones de apoyo, educación, entrenamiento de funciones cognitivas y entrenamiento de habilidades sociales.

Las intervenciones terapéuticas en la fase aguda pueden estar dirigidas al núcleo familiar del paciente para el abordaje y contención de las vivencias respecto de la enfermedad de su familiar y para intervenir en la dinámica familiar en aquellos aspectos que modulan la evolución y pronóstico de la enfermedad.

Manejo Ambiental

La gran vulnerabilidad frente al estrés que presentan las personas afectadas de esquizofrenia es una característica que favorece la aparición de síntomas psicóticos o de conductas muy perturbadoras en pacientes previamente estabilizados.

El ambiente altamente desestructurado en el cual, muchas veces, se desenvuelven los pacientes (por ejemplo, falta de contención familiar, vagancia, uso de drogas, etc.), el medio agresivo y violento en el cual viven, y el rechazo social que sufren por su enfermedad, son algunas de las variables que contribuyen a una mala evolución.

La intervención por parte del equipo técnico, sobre estas y otras variables, contribuye a la estabilidad sintomática del paciente. Una intervención destinada a estructurar las rutinas del paciente, su vinculación con algún grupo organizado de la comunidad, o la residencia transitoria en un hogar protegido, son ejemplos de intervenciones simples que mejoran significativamente el pronóstico de la persona mediante la disminución del estrés ambiental.

El manejo ambiental supone, un conocimiento completo de las condiciones concretas de vida de los pacientes, por lo tanto, requiere una labor centrada principalmente en la comunidad donde éstos residen. Es necesario considerar que el ambiente es esencialmente dinámico, por lo cual se debe estar evaluando permanentemente la pertinencia de las intervenciones en curso.

Rehabilitación Psicosocial

Debido a las tendencias al aislamiento y a la abulia que aparecen en las personas con esquizofrenia, no es infrecuente que termine generándose un grado severo de discapacidad. Esto ha llevado a desarrollar una serie de técnicas de rehabilitación con énfasis en las funciones y capacidades de las personas. El objetivo es optimizar el desempeño en roles sociales, vocacionales, educacionales y familiares alcanzando la mejor calidad de vida y productividad posible.

Resulta imprescindible para el desarrollo de un programa de rehabilitación, que este se ajuste a las necesidades de cada individuo para lo cual, se requiere un diagnóstico exhaustivo de las discapacidades en las distintas áreas y planes personalizados de tratamiento que potencien las habilidades y capacidades conservadas.

La motivación del paciente es el principal predictor de éxito de la rehabilitación, por lo tanto se deben elaborar estrategias que partan de las áreas de interés del paciente.

Actividades de la vida diaria

Una de las tareas de cualquier programa de rehabilitación es la recuperación de los hábitos básicos (higiene personal, vestimenta, auto cuidado) y la adaptación a las rutinas de su grupo familiar.

Un paciente incapaz de desarrollar las actividades de la vida diaria está severamente incapacitado, susceptible de ser estigmatizado y discriminado y, por lo mismo, limitado en su posibilidad de adquirir habilidades más complejas.

Existe un segundo nivel de entrenamiento, denominado instrumental, que tiene que ver con actividades más complejas como comprar, planificar el día, preparar alimentos, utilizar transporte público, etc.

El entrenamiento y reforzamiento en las actividades de la vida diaria debiera ser un continuo a lo largo de toda la enfermedad. Debieran participar en él todas las personas que tienen mayor contacto con el paciente, especialmente terapeutas ocupacionales y familia. El terapeuta ocupacional evalúa el nivel de funcionamiento del paciente y diseña un plan que estructure la vida diaria del paciente como una guía para la familia.

Entrenamiento en Habilidades Sociales

Se refiere a un tipo de intervención basada en las teorías de aprendizaje social que busca estimular y reactivar las habilidades perceptuales, motoras e interpersonales consideradas relevantes para alcanzar una adaptación en la comunidad, el mayor grado de independencia posible, y relaciones sociales ricas.

Existe evidencia de la eficacia del entrenamiento en el mantenimiento a largo plazo de las conductas aprendidas. Estudios de seguimiento en la comunidad muestran diferencias en la mejoría en el ajuste social entre los pacientes que han completado su entrenamiento en ambientes asistenciales y los pacientes que realizan su entrenamiento en la comunidad, con muchos mejores resultados para estos últimos. En ambos casos se logran significativas disminuciones en los niveles sintomáticos y en las recaídas.

Las habilidades a entrenar van desde el mantenimiento del contacto visual hasta situaciones mucho más complejas como la comunicación y la asertividad. El formato más adecuado es el entrenamiento en grupo por un terapeuta entrenado. Se privilegian los ejercicios de diálogo abierto, de juego de roles y el entrenamiento in vivo en la comunidad.

Rehabilitación Laboral

Si bien la mayoría de los pacientes pueden tener logros en esta área, los estudios muestran mucho mejores resultados en pacientes que viven en la comunidad, con una mínima historia de hospitalizaciones psiquiátricas. Los pacientes con un mejor pronóstico de rehabilitación laboral son aquellos para quienes la competencia laboral es percibida como un logro personal, que tienen una historia previa de competencia laboral o que poseen buenos hábitos preocupacionales.

Un factor a considerar es la expectativa, generalmente irreal, del paciente y de su familia respecto de las posibilidades de acceder a estudios superiores o a trabajos cualificados con buena remuneración.

Se debe trabajar con ellos para adecuar las expectativas a las posibilidades. Sin perjuicio de lo anterior, la meta para los pacientes afectados de un primer episodio de esquizofrenia debe ser el retorno a sus estudios o a su trabajo. Se deben dar los apoyos necesarios para ello.

El rango de servicios ocupacionales para personas con esquizofrenia que cumplen los criterios anteriores debiera incluir:

  • Entrenamiento preocupacional.
  • Empleos protegidos transitorios.
  • Apoyo en el trabajo.
  • Servicios de consejería vocacional y educacional.

Los resultados de los programas de entrenamiento en ambientes asistenciales o en empleos protegidos han sido cuestionados en su capacidad de lograr que el paciente pueda trabajar posteriormente en un empleo no protegido.

Debe hacerse un esfuerzo para conseguir que el ambiente en que se rehabilite a las personas sea, en lo posible, un ambiente de trabajo normal. Se debe evitar la segregación en condiciones demasiado especiales que desvirtúan el sentido del trabajo transformándolo sólo en un “estar ocupado”.

Utilización del tiempo libre

Las personas necesitan tener acceso real al uso placentero de su tiempo libre, sea en actividades de tipo cultural, deportivo, lúdico, … Por lo tanto, un programa de rehabilitación debe incluir actividades destinadas a mantener y facilitar el acceso a las mencionadas actividades de ocio.


Tratamiento Sanitario

Hoy en día, la esquizofrenia es una enfermedad crónica porque no podemos curarla. Lo que sí sabemos es tratar determinados síntomas, para que la persona pueda desenvolverse sin grandes dificultades y tenga una buena calidad de vida.

Se ha demostrado que lo más eficaz es combinar el tratamiento farmacológico con la rehabilitación psicosocial (psicoterapia, apoyo social, grupos terapéuticos, rehabilitación de habilidades perdidas u olvidadas, potenciar las capacidades que no han sido tocadas por la enfermedad).

Se ha encontrado que, en las personas con esquizofrenia están alterados algunos neurotransmisores. Es frecuente que haya un exceso de dopamina. La dopamina está relacionada con el movimiento, las emociones y los sentimientos de placer. Forma parte de un sistema cerebral que juega un papel fundamental en la regulación de la vida emocional. Además la dopamina pertenece a la familia de la adrenalina, por lo que también está muy relacionada con el estrés y la alerta.

Sabemos que el exceso de dopamina está relacionado con los síntomas positivos de la esquizofrenia (alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento). Los antipsicóticos actúan sobre los neurotransmisores. Uno de sus efectos es disminuir el nivel de dopamina en el cerebro. El déficit de dopamina aparece en la enfermedad de Parkinson; por eso a veces los fármacos que se usan para disminuir la dopamina en la esquizofrenia provocan como efecto secundario la aparición de temblores. Estos temblores se corrigen con los mismos fármacos que se usan en el Parkinson; por ese motivo se llaman antiparkinsonianos o correctores.

Fármacos

Los fármacos que pueden pautarse para el tratamiento de la esquizofrenia son:

Antipsicóticos

Correctores o antiparkinsonianos

Antidepresivos

Estabilizadores del humor

Ansiolíticos e hipnóticos

Administración de la Medicación

Cada fármaco presenta una serie de ventajas e inconvenientes. No hay una fórmula mágica, sino que depende de cada persona. A veces es cuestión de meses y otras de años dar con el fármaco o fármacos óptimos para un paciente. Además, cada fase de la enfermedad requiere un abordaje distinto: no es lo mismo compensar la enfermedad después del primer brote que mantener esa compensación después de años sin tener una crisis. Así, es fundamental mantener una comunicación frecuente y fluida con el psiquiatra y revisar con el la medicación (Tratamiento y dosis) de manera periódica.

Las decisiones sobre la medicación debe tomarlas el psiquiatra de acuerdo con usuario, teniendo en cuenta las dudas, dificultades, efectos no deseados o preferencias del mismo, así como la opinión de la familia u otros profesionales que puedan estar interviniendo en el proceso de recuperación siempre que así lo autorice la persona diagnosticada.

Hay casos en los que el psiquiatra puede prescribir una retirada gradual de la medicación, aunque lo habitual es que el tratamiento se prolongue durante años e incluso toda la vida para prevenir recaídas. El hecho de tomar medicación toda la vida, no significa tener que soportar los mismos efectos secundarios. Con el tiempo, el manejo de éstos será mejor. Al disminuir la dosis, disminuirán también los efectos secundarios no deseados.

En los casos que la toma de la medicación se da de manera irregular, existe la posibilidad de usar medicamentos de acción prolongada. Se administran por vía intramuscular (inyecciones) con una periodicidad que oscila entre dos y seis semanas.

Efectos Secundarios de los Farmacos

Saber Más

Los efectos secundarios pueden ser muy desagradables, y no podemos negar su importancia. Cuando sean demasiado molestos o persistentes, hay que consultar con el psiquiatra un posible cambio de dosis o medicación. Más adelante veremos estrategias para manejarlos. Además, no hay que olvidar que los beneficios de tomar la medicación son mayores que las desventajas.

Para saber si se trata de un efecto secundario, el usuario puede hacerse las siguientes preguntas:

1) ¿Lo que me pasa aparece en la lista de posibles efectos secundarios de mi medicación?

2) ¿Me tomo la medicación regularmente y en las dosis que me han recetado?

3) ¿Me pasaba antes de empezar a tomar esta medicación?

4) ¿Se puede explicar por alguna otra causa?

Posibles Estrategias para Combatirlos

  • Contra los mareos: levantarnos despacio al estar acostados o agachados
  • Contra la sequedad de boca: beber mucho líquido, tomar caramelos y chicles sin azúcar
  • Contra el estreñimiento: dieta rica en fibra, zumo de naranja.
  • Contra la fotosensibilidad: gafas de sol
  • Contra el nerviosismo o acatisia: ejercicio físico moderado, tila, valeriana, baños calientes.
  • Aumento de peso: vigilar la dieta, ejercicio físico
  • Contra la rigidez, los espasmos musculares el giro de los ojos, consultar al médico: la solución es tomar antiparkinsonianos

Independencia en la Toma de la Medicación

A menudo, recibir el diagnóstico de la esquizofrenia, pasar por una crisis, convivir con los síntomas y con los efectos secundarios de la medicación disminuye sensiblemente la autonomía de la persona. Un paso para recuperarla es responsabilizarse del tratamiento. Ser autónomo en el cuidado de la salud es necesario para una futura independencia: la familia no va a estar siempre.

El afectado es quien mejor conoce sus síntomas y efectos secundarios. El tratamiento se optimizará si es él quien acude a las citas con el psiquiatra y quien plantea sus dudas y situación particular.

Posibles dificultades

  • La persona no reconoce tener ninguna enfermedad. En estos casos, a veces no queda más remedio que esperar a que la persona tenga una crisis y, a raíz de un ingreso hospitalario, comience a tomar la medicación y aumente su conciencia de enfermedad.
  • Se encuentra mejor y quiere dejar de tomarla. Hay que resaltar que se encuentra mejor gracias, entre otras cosas, a la medicación. Si deja de tomarla volverá a estar peor. A veces, al dejarla unos días, se sienten mejor. Esto ocurre porque el fármaco sigue actuando en el organismo durante unos días y produce efectos positivos, pero su poder es menor por lo que se atenúan los negativos.
  • La persona se nota enlentecida, atontada, adormecida y lo achaca a la medicación. Si bien puede ser un efecto secundario de la medicación, también puede estar relacionado con otros factores, como la sintomatología negativa de la esquizofrenia o sintomatología depresiva, que hay que tener en cuenta.
  • Hay personas que piensan: “soy un enfermo que tomará medicación toda su vida.” “No valgo para nada”. Tenemos que entender su malestar y hacerles ver que hay muchas otras personas con enfermedades crónicas que necesitan un tratamiento permanente, y que eso no invalida a nadie como persona ni le hace peor.

Cuando la persona se niega a tomar la medicación, podemos empezar negociando con ella la medicación depot (inyecciones cada dos o tres semanas).

Escuchemos sus razones para no tomarla. Tratemos de ponernos en su lugar antes de rebatirlas. Es más eficaz convencerle mediante la información y la comprensión que tratar de obligarle. Es positivo relacionar la medicación con sus mejorías

Los familiares y profesionales deben mostrar una actitud acorde con la que quieren promover en el paciente. Algunos verbalizan su desagrado hacia la medicación; otros no lo dicen pero lo piensan, y el paciente capta ese rechazo.

Consultar con el psiquiatra cuantas veces sean necesarias y presentarle nuestras dudas. Hemos dicho que no hay una receta mágica, el médico necesita la información de los familiares y el paciente para ajustar el tratamiento.

  • Puede ayudar el anotar las dosis en un lugar visible, usando el mismo esquema del médico:
    Desayuno Comida Cena
    1 0 2
  • Si es necesario, utilizar pastilleros o recordatorios. Puede elaborarse un cuadro con todos los días del mes.
  • Prever cuándo va a terminarse la medicación, así como las dosis necesarias para las vacaciones.
  • Si se olvida por ejemplo la pastilla del desayuno, no debe tomar el doble de dosis en la comida.